Erfassungsbogen Schuldnerberatung

PariSozial - Schuldner- und Insolvenzberatungsstelle, Detmold

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1 Persoenliche Daten
Familienstand
Staatsangehoerigkeit
Schulabschluss
Sind Sie selbstaendig taetig?
Waren Sie frueher selbstaendig?
Wurde bereits ein Insolvenzverfahren beantragt?
2 Unterhaltsberechtigte Personen
3 Primaerschulden, Konto & Vermoegen
Primaerschulden
Girokonto
Rundfunkbeitraege
Vermoegen
4 Monatliche Einnahmen
Einnahmen (monatlich) Eigene Partner Kinder Pfaendung
Lohn/Gehalt
Ausbildungsverguetung
Arbeitslosengeld I
Buergergeld
Altersrente
Betriebs-/Zusatzrente
Erwerbsunfaehigkeitsrente
Witwen-/Witwerrente
Krankengeld
Grundsicherung / Sozialamt
Kindergeld
Elterngeld
Wohngeld
Unterhalt
Aus Selbstaendigkeit
Sonstige
Gesamt0,000,000,00
Gesamt Haushalt0,00
5 Feste monatliche Ausgaben
Kategorie Posten Betrag
WohnungMiete
Heizkosten
Nebenkosten
Strom
TelekommunikationTelefon Festnetz
Telefon Mobil
Rundfunkbeitraege
Kabel-TV
Bezahlfernsehen
UnterhaltFuer Personen ausserhalb des Haushalts
KinderbetreuungKinderbetreuungskosten
Gesamt Ausgaben0,00
Tatsaechlich geleistete Raten an Glaeubiger
6 Glaeubigerliste

Bitte alle Glaeubiger eintragen. Benoetigte Unterlagen (wenn vorhanden): letztes Schreiben vom Glaeubiger/Vertreter, MB/VB, Beschluss des PfUeB, Ursprungsvertrag (alles in Kopie).

7 Anmerkungen / Sonstiges

Hier koennen Sie alles notieren, was nicht in die anderen Felder passt: besondere Umstaende, offene Fragen an den Berater, Erklaerungen zu Ihrer Situation etc.

8 Vollmacht

Hiermit erteile ich,

der Schuldnerberatung des Paritaetischen Wohlfahrtsverbandes, PariSozial gGmbH bis auf Widerruf Vollmacht zur Wahrnehmung meiner sozialen und vermoegensrechtlichen Angelegenheiten im Rahmen der §§ 16 (2) SGB II, 11 (2) SGB XII.

Um einen reibungslosen Beratungsablauf zu gewaehren, willige ich ein, dass alle Mitarbeiter der Schuldnerberatung der PariSozial gGmbH Einblick in meine Unterlagen, saemtliche Daten sowie erstellte Gespraechsvermerke nehmen duerfen.

Die Vollmacht erstreckt sich darauf, mit allen Forderungsinhabern bzw. deren legitimierten Vertretern Verhandlungen zu fuehren, Auskuenfte einzuholen und Auskuenfte zu erteilen. Dies umfasst auch die Einsichtnahme in Unterlagen und das Anfertigen von Kopien.

Wegen bestehender Forderungen koennen im Hinblick auf Anerkennung, Stundung, Ratenzahlungen oder Erlasse verbindliche Vereinbarungen getroffen werden.

Hierzu entbinde ich Kreditinstitute vom Bankgeheimnis bzw. von auferlegten Einschraenkungen durch das Datenschutzgesetz. Entsprechendes gilt auch fuer Arbeitgeber, oeffentliche Stellen (z.B. Sozialleistungstraeger) und Auskunftbueros einschliesslich der SCHUFA.